为进一步督促医保定点医疗机构严格落实医保政策和履行协议约定，客观、有效、公平、公正评价定点医疗机构医保服务行为，必威体育医疗保障局修订了《必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(修订草案征求意见稿)》及《必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核指标(修订草案征求意见稿)》，现向社会各界公开征求意见，以便进一步研究、修改。如有修改意见请于12月7日18:00前书面反馈至必威体育医疗保障局。

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附件: 1.必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(修订草案征求意见稿)

??2.必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核指标(修订草案征求意见稿)

??3.关于《必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(修订草案征求?意见稿)》及《必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核指标(修订草案征求意见稿)》起草情况的说明

必威体育医疗保障局

2023年11月7日

必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法

（修订草案征求意见稿）

第一条 为进一步规范和完善基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)年度考核工作，提高定点医疗机构基本医疗保险服务协议履约能力，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共必威体育委必威体育人民政府印发<关于深化医疗保障制度改革的实施方案>的通知》(银党发〔2022〕14号)和《必威体育人民政府办公室关于印发必威体育推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（银政办发〔2022〕34号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于与我市各级医疗保险经办机构(以下简称经办机构)签订基本医疗保险服务协议的医疗机构。

第三条 定点医疗机构年度考核按照医保控费与医疗质量并重、激励与约束并重，遵循公开、公平、公正、客观的原则， 采取线上、线下考核相结合的方式，实现定点医疗机构年度考核、履约周期及数据采集全覆盖。

第四条 成立定点医疗机构年度考核工作领导小组，医保行政部门主要负责人任组长，分管副局长，医保经办机构主要负责人任副组长，医保经办机构负责年度考核工作。根据定点医疗机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强定点医疗机构年度考核，认真组织实施，可邀请第三方社会机构参与。

第五条 定点医疗机构年度考核主要包括基础管理、智能审核与稽核、支付方式改革、药品耗医用材采购使用、诚信建设、附加等6个方面内容。

在一个医保年度内，新纳入医保定点的医疗机构，当年不纳入考核范围。

第六条 定点医疗机构年度考核工作按照考核、公示、公布的程序进行。

(一)考核。每年3月底前，市医保中心，各县(市)区经办机构根据考核内容按协议关系对辖区内定点医疗机构完成上一年度考核工作，并将考核结果报辖区医疗保障行政部门。

(二)公示。市医疗保障行政部门、各县（市）区医疗保障行政部门将考核结果在定点医疗机构范围内进行公示，公示期为5个工作日。对考核结果提出异议的，按协议关系由所属医疗保障行政部门进行复核。

(三)公布。每年4月上旬，各县（市）区医疗保障行政部门将公示结果确定后报市医疗保障行政部门，由市医疗保障行政部门对最终考核结果进行公布。

第七条 年度考核后，对定点医疗机构实行等级管理，共分为A级、B级、C级、D级和E级五个等级。年度保证金支付与年度考核等级挂钩。

(一)年度考核得分达到90分及以上的为A级。定点医疗机构年终考核达到A级的，全额返还保证金。

(二)年度考核得分达到85分及以上，未达到90分的为B级。年度考核为B级的，扣除3%后返还97%的保证金。

(三)年度考核得分达到80分及以上，未达到85分的为C级。年度考核为C级的，扣除5%后返还95%的保证金，并对下年度的保证金上浮1个百分点。

(四)年度考核得分达到60分及以上，未达到80分的为D级。年度考核为D级的，扣除10%后返还90%的保证金，并对下年度的保证金上浮3个百分点。

(五)年度考核得分未达到60分或因违规解除医保协议的为E级。年度考核为E级的，扣除30%后返还70%的保证金，下一年度不再签订医保服务协议。

未留保证金的协议医疗机构，年医保服务保证金基数以考核年度月均医保基金支付费用为准。

第八条 定点医疗机构因严重违反医疗保险政策规定，群众投诉问题较多造成恶劣社会影响，以及有骗取医疗保险基金支出行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定予以处理。

第九条 各级经办机构在日常工作中要注意收集考核所需的各类佐证资料，要根据《考核指标》形成工作台账，以备医保行政部门复核。

第十条 医疗保障部门应向定点医疗机构通报年度考核结果，公开定点医疗机构医保年度考核等级，接受社会监督。

第十一条 定点医疗机构应指定专人具体负责本机构的医保年度考核工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保年度考核结果与内部绩效管理的协同应用。

第十二条 必威体育基本医疗保险定点医疗机构年度考核内容和指标根据医疗保障制度实施情况，适时组织调整。

第十三条 本办法由必威体育医疗保障局负责解释。

第十四条 本办法自印发之日起实施，各县（市）区参照执行，银医保发〔2020〕56号文件同步废止。